조합원 출자금 배당 신청서

성    명

주민등록번호

신 청 자

소    속

한국체육대학교

교수, 조교, 직원, 대학(원)생,

평생교육원, 장애인, 유공자,

기타(        )

(부서 또는 학과)

연 락 처

E-mail

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항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 소속, 연락처, E-Mail	조합원 출자금 배당 지급 (배당소득 및 원천세신고용)	회원 탈퇴 시까지

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위의 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며 거부하실 경우 배당금 지급이 불가능할 수 있습니다.

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위 본인은 귀 조합의 정관, 규약 및 제 규정을 준수하고 성실히 조합사업에 참여할 것을 약속하고 위와 같이 개인정보활용에 동의하며 이에 신청합니다.

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신청인 :                (인)

한국체육대학교 생활협동조합 귀하